To’lovning yaxlitligiga “aqlli oldindan to’lov” yondashuvi

Barcha o'lchamdagi sog'liqni saqlash rejalari da'volarni to'g'ri ko'rib chiqish bilan kurashadi, shu bilan birga ortiqcha to'lovni qaytarishga intilish zaruratini kamaytiradi. Medicare & Medicaid Services (CMS) markazlariga ko'ra, 2022-moliya uchun noto'g'ri Medicare to'lovi uchun to'lov stavkasi 7,46% ni tashkil etdi va faqat bitta davlat dasturi uchun nomaqbul to'lovlar sifatida 31,5 milliard dollarga yaqinlashdi. Butun sog'liqni saqlash sanoati uchun chiqindilarning yillik hisob-kitoblari 935 milliard dollarga yetdieng so'nggi mavjud tadqiqotlarga ko'ra.

Sog'liqni saqlash rejalarida ko'pincha duch keladigan tanlovlardan biri bu qisman yoki to'liq reja bo'yicha boshqariladigan sotuvchidan obunaga asoslangan, oldindan to'lovli dasturiy ta'minot yechimini qo'llashdir. Tashqi tomondan, bu jozibador, tejamkor variant bo'lib ko'rinishi mumkin, bu to'lovchilarga o'z da'volarini tahrirlash qanday amalga oshirilishi ustidan ko'proq nazoratni saqlab qolish imkonini beradi. Ammo rejalar chuqurroq o'rganilsa, ular muhim qiyinchiliklarni aniqlaydilar. Bu qiyinchiliklarga quyidagilar kiradi:

• To'lovning yaxlitligini qoplash: Salomatlik rejalar juda aniq kodlash ko'rsatmalariga zid bo'lgan professional va ambulatoriya muassasalariga da'volarni avtomatlashtirilgan tahrirlashni amalga oshirish uchun ishlatiladi. Bugungi kunda bozorda faqat dasturiy ta'minot echimlari odatda shu erda to'xtaydi va imtiyozlar va statsionar da'volarni muvofiqlashtirish doirasidagi nomaqbulliklarning oldini olish yoki chiqindilar va suiiste'mollikning katta shakllarida topilgan muammolarni hal qila olmaydi.
• Yopiq aylanish tizimi: Oldindan toʻlov daʼvolarini tahrirlash dasturida yopiq davra aloqa tizimi yoʻq, bunda keyingi toʻlov dasturlarida olingan maʼlumotlar oldindan toʻlovning yangi siyosatiga kiritiladi. O'z dasturiy ta'minotini vakuumda ishga tushiradigan rejalar bir xil xatolar oldindan to'lov tizimlari orqali qayta-qayta o'tib ketishi, abraziv ortiqcha to'lovlarning tiklanishini oshirish va tejashni kamaytirish xavfini tug'diradi.
• Toʻlov siyosati kontenti yangilanishi: Amerika Tibbiyot Assotsiatsiyasi (AMA), CMS, Medicaid agentliklari va boshqa organlar bilan to'lov siyosatini yangilab turish tashkilotlar - bu har qanday oldindan to'lovni ko'rib chiqish tizimidan biri. Faqat dasturiy ta'minot yechimi bilan kontent odatda dasturiy ta'minot yangilanishlari bilan birga har chorakda yoki hatto kamroq tez-tez chiqariladi.
• Muvofiqlik: Faqat dasturiy ta'minot sotuvchilari o'z tizimini sozlash rejalarini qoldirib, faqat umumiy Medicaid yo'riqnomalari asosida tahrirlash mazmunini yetkazib berishi yoki muvofiqlikda qolish uchun davlatga xos Medicaid moslashuvi uchun sotuvchiga to'lashi mumkin.
• Konfiguratsiya moslashuvchanligi: Faqat dasturiy ta'minotga ega bo'lgan yechim, da'volarni tahrirlash dasturlarini boshqarish, shuningdek, bir nechta platformalar va biznes yo'nalishlarida ayniqsa qiyin bo'lishi mumkin bo'lgan konfiguratsiya o'zgarishlarini boshqarishni o'rganish uchun katta sog'liqni saqlash rejasi resurslarini talab qiladi.

Bundan farqli o'laroq, boshqariladigan xizmat modeli orqali "aqlli oldindan to'lov" yondashuvini qo'llash da'volar oqimi bo'ylab yaxshiroq tejash va aniqlikni ta'minlaydi. Bu to'lovchining autsorsing asosidagi, oldindan to'lovni to'lash bo'yicha da'volarni ko'rib chiqishni o'z ichiga oladi, unga keyin to'lov xavfsizligi tarmog'i hamrohlik qiladi va xabardor qilinadi.

Toʻliq miqyosli yechimlar sotuvchisi daʼvo namunasini koʻrib chiqish bilan birga oldindan toʻlov daʼvolarini tahrirlashni qanday boshqarishi mumkinligini bilish uchun vaqt ajrating; firibgarlik, isrofgarchilik va suiiste'mollikni boshqarish; imtiyozlarni muvofiqlashtirish va boshqalar - zarur bo'lganda to'lovdan keyin yaxlitlik aralashuvi bilan samarali sinxronlashda. Bu oldindan to'lash bo'yicha sa'y-harakatlarni maksimal darajada oshirish haqida emas, balki da'volarni yanada toza to'lash oqimi uchun rejaning oldindan to'lov usulini oqilona qilishdir.