To’lovchi/provayder konvergentsiyasi va bu siz uchun nimani anglatadi

Tahririyat eslatmasi: Ushbu maqola toʻlovchilar/provayderlar yaqinlashuvi va sugʻurta va sogʻliqni saqlash kompaniyalari, toʻlovchilar va provayderlarni qiynayotgan muammolarga bagʻishlangan turkumning birinchisi ekanligini eʼlon qilishdan mamnunmiz. Biz turli mulohazalarni ko'rib chiqamiz, jumladan, sog'liqni saqlash sohasidagi favqulodda vaziyatning tugashi, CMS innovatsion modellari va tendentsiyalari, xavf-xatarli maydonda xususiy kapital, telesog'liqni saqlash xizmatlari qamrovini kengaytirish va boshqalar.

Bugungi Sog'liqni saqlash qonuni to'lovchi/provayder konvergentsiyasi seriyasiga xush kelibsiz. Ushbu seriya sog'liqni saqlash sohasida to'lovchilar va provayderlar o'rtasidagi kesishuvni o'rganishga bag'ishlangan; xususan, qiymatga asoslangan to'lov tuzilmalariga nisbatan rivojlanayotgan tendentsiya. Sog'liqni saqlash sohasidagi to'lovchilar va provayderlar o'z a'zolari va bemorlariga yuqori sifatli va iqtisodiy jihatdan samarali yordam ko'rsatishni xohlashadi va bu ikki guruh o'zaro maqsadlariga erishishning yangi usullarini izlamoqda.

Tibbiy xizmat ko'rsatuvchi provayderlar tibbiy sug'urta kompaniyalari bilan tuzgan shartnomalarida moliyaviy tavakkalchilikni kuchaytirmoqda va o'z navbatida, tibbiy sug'urta kompaniyalari yordam ko'rsatishda ko'proq ishtirok etmoqda. Har bir guruh bir-birining ma'lum xususiyatlari va majburiyatlarini o'z zimmasiga olishni boshlaganda, ular uchun amal qiladigan qonunlar va qoidalar doirasini tushunishlari muhimdir.

Masalan, tibbiy xizmat ko'rsatuvchi provayderlar va tibbiy sug'urta kompaniyalari to'lov tuzilmalariga kirishlari mumkin, bunda sug'urtalovchilar bir guruh bemorlarga yordam ko'rsatishning muayyan turlarini boshqarish uchun provayderlarga to'laydilar. Xizmat ko'rsatish modeli uchun an'anaviy to'lovda provayderlar o'z bemorlariga ko'rsatilgan har bir alohida xizmat uchun hisob-kitob qiladilar va shuning uchun provayderlar qo'shimcha tovarlar va xizmatlarni taqdim etish uchun moliyaviy rag'batlantiriladi. Bundan farqli o'laroq, qiymatga asoslangan modelda mablag'larni boshqarish provayderga bog'liq bo'lib, bu provayderlarni eng munosib yordam ko'rsatishga undaydi.

Qiymatga asoslangan parvarish modellari provayderlardan ma'lum shtatlarda qo'shimcha ro'yxatdan o'tish darajasini talab qilishi mumkin. Sog'liqni saqlash xodimlari sug'urtalovchi bo'lish chegarasini kesib o'tishdan ehtiyot bo'lishlari kerak.

Boshqa tomondan, sug'urtalovchilar tibbiy ma'lumotnomalarni tekshirish va ushbu qiymatga asoslangan kelishuvlarni tekshirish uchun tibbiy mutaxassislarni jalb qilishlari kerak bo'lishi mumkin, bu esa xizmat ko'rsatish da'vosi uchun an'anaviy to'lov uchun talab qilinadigan tekshiruvdan tashqari ko'rsatiladigan yordam sifati va qiymatini aniq o'lchash va samarali ta'minlash uchun foydalanishni tekshirish va parvarish qilishni boshqarish.

Bundan tashqari, ba'zi tibbiy sug'urta kompaniyalari professional amaliyotlarni o'zlashtirib, ba'zi hollarda sezilarli miqyosda tibbiy yordam ko'rsatish biznesiga kirishgan.

To'lovchilar va provayderlar boshqasining rag'batlantiruvchi tuzilmasini tushunishlari kerak va bu seriya ikkalasining kesishishiga tegishli qonunlar va qoidalarga qaratiladi. Ushbu turkumdagi kelgusi mavzular quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• Medicare Advantage yangilanishlari (Medicare Advantage 2023 yakuniy qoidasi haqida ma'lumot olish uchun bosing. Bu yerga)
• Butunjahon sog'liqni saqlash favqulodda holatining oqibatlari
• Xavfni ko'taruvchi sub'ektlar va tavakkalchilik sohasida xususiy kapital
• Noks-Kin rejasi qoidalari
• Salomatlikning ijtimoiy determinantlariga murojaat qilish
• To'lovchilar uchun noto'g'ri da'volar to'g'risidagi qonun
• Hech qanday hayratlanarli hodisalar yo'q
• Telesalomatlik uchun qamrovni kengaytirish
• CMS innovatsion modellari va tendentsiyalari (masalan, mas'uliyatli tibbiy yordam tashkilotlari (ACO), onkologik yordam modellari va Medicare va Medicaid Innovation (CMMI) to'lov modellari)

Foley sizga tartibga solish o'zgarishlaridan keyin qisqa va uzoq muddatli ta'sirlarni bartaraf etishda yordam berish uchun shu yerda. Biznes operatsiyalari va sohaga oid masalalar bilan bog‘liq ushbu va boshqa muhim huquqiy masalalarni hal qilishda sizga yordam beradigan resurslarimiz bor. Iltimos, mualliflar, Foley bo'yicha hamkoringiz yoki bizning kompaniyamiz bilan bog'laning Sog'liqni saqlash amaliyoti guruhi yoki To'lovchi/provayderning konvergentsiyasi diqqat markazida har qanday savollar bilan.