Tibbiy hisob-kitoblarda firibgarliklarni qanday samarali aniqlash mumkin?

Soxta tibbiy hisob-kitob xizmatlari oq yoqa jinoyatining bir turidir. Ma'lumotlarni qasddan og'ish/noto'g'ri taqdim etishning har qanday harakati tibbiy firibgarlik hisoblanadi. Ba'zida bunday holatlar sog'liqni saqlash xizmatlarining ularni hal qilishga qodir emasligi sababli yuzaga keladi. Boshqalar esa ba'zi moliyaviy afzalliklarga ega bo'lish uchun shunday qilishadi. Qanday bo'lmasin, bu umuman qabul qilinishi mumkin emas. Shuning uchun bu masalaga e'tibor bermaydigan amaliyotlar hukumatning qat'iy harakatlari bilan shug'ullanadi.

Xo'sh, bizda bunday narsalardan qochishning oddiy echimi bor, ya'ni tibbiy billing autsorsing kompaniyalariga bog'liq. To'g'ri bo'lganlar nafaqat o'z ishlarida halol va professional bo'lishadi, balki sizning ish hisobotlaringizni ham yuboradilar.

Biz sog'liqni saqlash sohasidagi firibgarlik va suiiste'mollikni aniqlash va oldini olish muhimligini tushunamiz. Soxta harakatlar bemorlarning ishonchi va xavfsizligini xavf ostiga qo'yadi. Boshqa tomondan, ular sog'liqni saqlash amaliyotiga jarima shaklida juda ko'p pul talab qiladi.

Ushbu blogda biz tibbiy billing xizmatlarida firibgarlikni muvaffaqiyatli aniqlash usullari bilan tanishamiz. Qanday bo'lmasin, birinchi navbatda, biz sizni sog'liqni saqlash sohasidagi siz bilishingiz kerak bo'lgan ba'zi bir firibgarliklar bilan tanishtirmoqchimiz.

Sog'liqni saqlashdagi firibgarlik: turlari va ogohlantirish belgilari

Sog'liqni saqlash sohasidagi firibgarlik turli shakllarda bo'lishi mumkin. Masalan; misol uchun,

• Hech qachon taqdim etilmagan xizmatlar uchun hisob-faktura,
• Keraksiz operatsiyalarni bajarish,
• Tibbiy jihatdan keraksiz dori-darmonlarni buyurish,
• Da'volar yoki arizalar bo'yicha noto'g'ri ma'lumotlar va boshqalar.

Firibgarlikning turli shakllarini tushunish va ularning ogohlantirish signallarini aniqlash birinchi qadamdir. Biroq, bizda barcha turdagi tibbiy firibgarlik uchun uchta toifa mavjud.

Soxta tibbiy hisob-kitob

Billing firibgarligi sug'urta kompaniyalari yoki davlat dasturlariga to'lov uchun soxta da'volarni taqdim etishdir. Bu turli xil taktikalar orqali sodir bo'lishi mumkin, masalan:

• Kodlash provayder taqdim etilganidan qimmatroq xizmat uchun hisob-kitob qilganda.
• Bo'linish turli xizmatlar birgalikda paketlangan emas, balki alohida-alohida hisob-kitob qilinganda.
• Ikki nusxadagi hisob-kitobyoki bemorning sug'urtasi bilan himoyalanmagan xizmatlar uchun haq olish.

Oʻyin uchun toʻlov sxemalari

Ba'zida mutaxassislar bemorlarni ma'lum xizmatlarga / muassasalarga tavsiya qilish evaziga moliyaviy foyda olishadi. Biz uni a deb ataymiz orqaga qaytarish, o'z-o'zidan yo'naltirish yoki o'yin uchun to'lash sxema. Bu xizmatlardan ortiqcha yoki samarasiz foydalanishga olib kelishi mumkin. Natijada, biz bemorlarni parvarish qilishni yomonlashtiradigan sog'liqni saqlash xarajatlarining ko'payishini ko'rishimiz mumkin.

Biroq, tibbiy hisob-kitoblarni tekshirish muammoni hal qilishga yordam beradi. Biz boshqa provayderlar bilan tuzilgan moliyaviy shartnomalar va shartnomalarni tekshirishimiz mumkin. Shunday qilib, biz haddan tashqari ko'p murojaatlar namunalarini aniqlashimiz va yo'naltirish naqshlarini yaqindan tekshirishimiz mumkin.

Demografiya va hujjatlarni o'g'irlash

Hisob-kitob ma'lumotlari yoki sug'urta ma'lumotlarini noqonuniy ravishda olish hujjat va shaxsni o'g'irlash bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Sog'liqni saqlash sohasida xakerlar buni muolajalar yoki bahona to'lovlarni olish uchun qiladilar. Shuning uchun bizga kuchli xavfsizlik choralari kerak. Masalan,

• Shifrlash va kirish cheklovlari bilan elektron sog'liqni saqlash yozuvlari (EHRs),
• Bemor ma'lumotlariga kirishni nazorat qilish va tekshirish,
• va bemor va provayder identifikatorlarining haqiqiyligini tasdiqlash va boshqalar.

Soxta tibbiy hisob-kitob xizmatlarini aniqlash

Sog'liqni saqlash sohasidagi firibgarlik bemorning xavfsizligiga va umuman davolash standartiga salbiy ta'sir ko'rsatadi. Bu sog'liqni saqlash sohasida katta moliyaviy huquqbuzarlikni keltirib chiqaradi.

Shuning uchun biz sog'liqni saqlash sohasidagi har qanday firibgarlikni aniqlash uchun ko'p qirrali strategiyani talab qilamiz. Ko'p qirrali strategiya quyidagilarga tayanishi kerak:

1. Eng zamonaviy texnologiya
2. Ma'lumotlarni tahlil qilish
3. Doimiy monitoring

Tibbiy billing xizmatlarida firibgarlikni aniqlashning bir necha sinovdan o'tgan usullari:

Ekspert ma'lumotlarini tahlil qilish texnikasi

Bugungi kunda bizda ma'lumotlarni tahlil qilish va sun'iy intellektga asoslangan dasturiy ta'minot uchun ilg'or texnikalar mavjud. Shunday qilib, biz sog'liqni saqlash ma'lumotlarining katta miqdoridagi tendentsiyalar va anormalliklarni osongina bilib olamiz. Ma'lumotlarga asoslangan algoritmlar firibgarlik yoki suiiste'mollikka ishora qilishi mumkin bo'lgan g'ayritabiiy hisob-kitob yoki tavsiyanomalarni topishi mumkin. Firibgarlikni aniqlash operatsiyalari samaradorligini bashoratli modellashtirish, mashinani o'rganish va ma'lumotlarni qazib olish yondashuvlari yordamida ham oshirish mumkin.

Haqiqiy vaqtda monitoring tizimi

Haqiqiy vaqtda monitoring tizimlarini o'rnatish orqali mumkin bo'lgan firibgarlikni faol ravishda aniqlash mumkin. Biz darhol baholash va harakat qilish uchun avtomatlashtirilgan ogohlantirishlar va bildirishnomalarni o'rnatishimiz mumkin.

Tez-tez tibbiy hisob-kitob tekshiruvlari

Hisob-kitob yozuvlari, da'vo ma'lumotlari va boshqa tegishli hujjatlar muntazam ravishda tekshirilishi mumkin. Tashqi audit kabi ichki audit ham amalga oshirilishi mumkin. Biz qila olamiz autsorsing tibbiy billing xizmatlari shuningdek. Ular odatda sog'liqni saqlash sohasidagi firibgarlikni aniqlash uchun tajribali jamoaga ega.

Tekshiruvlar hujjatlarni tibbiy zaruratga tekshirish, kodlash va hisob-fakturaning to'g'riligini tasdiqlash va taqdim etilgan xizmatlarning muvofiqligini tasdiqlashni o'z ichiga olishi mumkin. Auditlarning to'liq va ob'ektiv ravishda tegishli qoidalar yoki qoidalarga rioya qilgan holda o'tkazilishini kafolatlash juda muhimdir.

Xulosa

Biz firibgar tibbiy hisob-kitob xizmatlarining oqibatlaridan xabardor bo'lishimiz kerak. Ular juda og'ir bo'lishi mumkin, jumladan jarimalar, qamoqqa olish, professional litsenziyalarni yo'qotish va Medicare va Medicaid kabi davlat dasturlaridan chetlatish. Shuning uchun biz buni erta bosqichda aniqlashimiz kerak. Bunda barcha tibbiyot xodimlari, bemorlar va to'lovchilar muhim rol o'ynaydi. Barcha sog'liqni saqlash xodimlari tegishli tayyorgarlik va ta'limga ega bo'lishi kerak. Shundagina ular sog'liqni saqlash tizimlarining yaxlitligini himoya qila oladilar.