Sog’liqni saqlash to’lovchilari xarajatlarni tejash uchun hujjatlarni aqlli qayta ishlashdan foydalanishlari mumkin bo’lgan 6 usul

Mavjud global iqtisodiy sharoitlar sog'liqni saqlash sanoatiga salbiy ta'sir ko'rsatmoqda. Davom etayotgan xodimlar yetishmasligi, endemik COVID-19, yuqori inflyatsiya sur'atlari va ta'minot zanjiri uzilishlari tibbiy xarajatlarni oshirishda davom etmoqda va bu tibbiy sug'urtachilar uchun doimiy muammo bo'lgan narsani yomonlashtirmoqda.

O'sib borayotgan sog'liqni saqlash xarajatlarini qoplash uchun tibbiy sug'urta to'lovchilari o'z jarayonlarini soddalashtirish va kamarlarini kuchaytirish orqali o'z xarajatlarini ushlab turish yo'llarini topishlari kerak, bu esa har doim tuzilmagan ma'lumotlar bilan ishlashni ko'proq nazorat ostiga oladi.

Sog'liqni saqlash sug'urtasi to'lovchilari daromadlarni boshqarish siklining bir qismi sifatida tibbiy xizmat ko'rsatuvchi provayderlar, sotuvchilar, sug'urta egalari va boshqalarning katta hajmdagi tuzilmagan ma'lumotlarini boshqaradi. Ushbu tuzilmagan hujjatlar, ularning aksariyati qo'lda yozilgan bo'lib, qo'lda ishlov berish va ma'lumotlarni ajratib olishni talab qiladi, bu juda ko'p vaqt talab qiladi va ma'muriy xarajatlarni keskin oshiradi.

Sog'liqni saqlash kabi asosan qog'oz bilan bog'langan sanoatda hujjatlarni avtomatlashtirilgan aqlli qayta ishlash soddalashtirilgan ish oqimlari orqali xarajatlarni tejash uchun ko'plab imkoniyatlarni ochib beradi.

Quyida sog'liqni saqlash to'lovchilari tibbiy xarajatlarni cheklash, ichki jarayonlarni samaraliroq qilish va ma'lumotlarga asoslangan chuqurroq tushunchalarni ochish uchun aqlli hujjatlarni qayta ishlashdan foydalanishlari mumkin bo'lgan oltita umumiy usul mavjud.

1. Apellyatsiya va rad etish

Provayderlar to'lovchining taqdim etilgan da'vo uchun to'lovni rad etish to'g'risidagi qaroriga shikoyat qilishlari mumkin - bu da'vo aslida nima uchun to'lanishi kerakligini ko'rsatadi. Ushbu murojaatlar, odatda, to'lovchilarga turli shakllar va qo'shimchalar bilan birga elektron pochta orqali yuboriladi, ularning ba'zilari tibbiy ehtiyojning isboti sifatida qo'lda yozilishi mumkin.

Apellyatsiya jarayoniga jalb qilinadigan tuzilmagan hujjatlar juda o'zgaruvchan va odatda qo'lda ishlov berish va ko'rib chiqish orqali ko'rib chiqiladi. Qo'lda ko'rib chiqishga ketadigan vaqt, o'z navbatida, apellyatsiya qarorlarini kechiktiradi, bu esa to'lovchi/provayder munosabatlariga zarar etkazishi mumkin. Shu bilan birga, mehnat xarajatlari yuqori, chunki to'lovchilar istalgan vaqtda o'n minglab murojaatlarni ko'rib chiqishda orqada qolishi mumkin.

Hujjatlarni aqlli qayta ishlash biz tuzilmagan ma'lumotlar deb biladigan ushbu juda o'zgaruvchan hujjatlardan tegishli ma'lumotlarni qabul qilish, tasniflash va olish uchun chuqur o'rganish texnologiyasidan foydalanadi. Bir paytlar zerikarli va ko'p vaqt talab qiladigan jarayonni avtomatlashtirish orqali hujjatlarni aqlli qayta ishlash murojaatlar davrini qisqartiradi, bu esa operatsion xarajatlarni kamaytiradi va to'lovchi/provayder o'rtasidagi munosabatlarni yaxshilaydi.

2.Oldindan ruxsatnomalar

Ba'zi sug'urtachilar muayyan turdagi parvarishlash uchun oldindan avtorizatsiya qilishni talab qiladi. Oldindan ruxsat berish tibbiy mutaxassisning sug'urtalangan bemor uchun retsept yoki muayyan turdagi protsedura yoki davolanishni oldindan tasdiqlash to'g'risidagi ko'rsatmasi yoki so'rovidir.

Oldindan avtorizatsiya so'rovlari odatda faks yoki jismoniy pochta orqali yuboriladi. Ular ko'pincha provayderlarning qo'lda yozilgan eslatmalarini, bemorning tibbiy tarixini, klinik eslatmalarni va boshqa juda o'zgaruvchan hujjatlarni o'z ichiga oladi. Apellyatsiyalarda bo'lgani kabi, taqdim etilgan hujjatlarning o'zgaruvchanligi va tuzilmaganligi sababli oldindan ruxsatnomalar ko'pincha qo'lda qayta ishlanadi.

Intellektual avtomatlashtirish ushbu tuzilmagan ma'lumotlardan muhim ma'lumotlarni olish, ularni tartibga solish, baholash va undan namunalarni o'rganish uchun chuqur o'rganishdan foydalanadi. Hujjatlarni qayta ishlashning aniqligi va tezligi oshishi bilan dastlabki so'rovdan avtorizatsiya qilishgacha bo'lgan vaqt qisqaradi, bu bemorlarga kerakli yordamni tezroq olishga yordam beradi va to'lovchining operatsion xarajatlarini kamaytiradi.

3.Provayderni ishga tushirish

Yangi provayderni va uning amaliyotini sug'urta tarmog'iga kiritish va a'zolar tarmog'i ma'lumotnomalariga qo'shish uchun profil yaratish juda ko'p tuzilmagan ma'lumotlarni o'z ichiga oladi. Provayder va amaliyot yoki ob'ekt tomonidan taqdim etilgan ma'lumotlar provayderning nomi, manzili va boshqa aloqa ma'lumotlarini o'z ichiga oladi, ular, albatta, boshqa provayderlarning ilovalaridan juda farq qiladi va shuning uchun qo'lda ishlov berishni talab qiladi. Ideal holda, ishga tushirish uzluksiz jarayon bo'lishi kerak, shuning uchun provayderlar profillari sug'urtalovchi tarmog'idagi bemorlarga imkon qadar tezroq ochiq bo'lishi kerak.

Bugungi kunda jarayonni avtomatlashtirish mumkin. Intellektual ishlov berish ro'yxatga olishni yakunlash vaqtini tezlashtiradi va tarmoq ma'lumotlar bazalari va kataloglarida provayder ma'lumotlarining aniqligini oshiradi.

4. Tibbiy da'volar

Tibbiy da'vo sug'urta jarayonidagi eng asosiy hujjatlardan biri bo'lsa-da, qo'lda ishlov berish uni qayta ishlashni asosiy qiladi. Da'volar schyot-fakturalar, xatlar, qo'lda yozilgan eslatmalar va boshqa juda o'zgaruvchan hujjat formatlarida bo'lishi mumkin. Qo'lda ishlov berish da'volar davrini uzaytiradi va provayderlar yoki bemorlarga to'lov vaqtlarini sekinlashtiradi.

Boshqa tomondan, aqlli ishlov berish da'volarni ko'rib chiqish vaqtini tezlashtiradi va qoplangan xizmatlar bilan protsedura kodlarini to'g'ri moslashtirishning aniqligini oshiradi. To'g'ri da'volar bo'yicha qarorlar to'lovchilar ko'rib chiqishlari kerak bo'lgan qonuniy murojaatlar sonini cheklaydi.

5. Tijorat riskini tuzatish

Hujjatlarni aqlli qayta ishlashning eng muhim yo'nalishlaridan biri bu tijorat tavakkalchiligini sozlashdir. Bu jarayon Medicare-da bo'lib o'tadi, u erda to'lovchi AQSh hukumati tomonidan CMS orqali to'lanadigan rejalar ma'muri hisoblanadi. Medicaid va Medicare AQSh tibbiy sug'urta bozorining 36,5 foizini tashkil qiladi.

To'lovchilar barcha xizmat ko'rsatuvchi provayderlardan tibbiy ma'lumotlarni olishadi. Keyin to'lovchi CMSdan tovon talab qilishdan oldin da'voni to'g'irlaydi va to'laydi. Har bir xizmat standart tibbiy kodlash, masalan, ICD-10 kodlari bilan kodlangan bo'lib, to'lovchi ushbu kodlardan diagnoz yoki protsedura abonent rejasi bilan qamrab olinganligini aniqlash uchun foydalanadi. Yozuvlarni ko'rib chiqishning to'g'riligi sug'urtalovchining CMSdan qancha pul olishi mumkinligini aniqlash uchun juda muhimdir. Xatolar to'lovchi tomonidan ortiqcha yoki kam to'lovga olib kelishi mumkin.

Hujjatlarni aqlli qayta ishlash yozuvlarni ko'rib chiqishning to'g'riligini oshiradi va jarayonni tezlashtiradi, to'lovchining da'volarni to'lashi va ular o'z navbatida CMSdan kompensatsiya olishlari orasidagi vaqtni qisqartiradi.

6. COVID sertifikati

COVID emlash kartalari allaqachon tasvirlangan an'anaviy hujjatlarni qayta ishlashga qo'shimcha ravishda, yangi yoki o'zgaruvchan hujjatlarni qayta ishlash vaqt o'tishi bilan qanday sodir bo'lishining yaxshi namunasidir. Ushbu kartalar odatda qo'lda yoziladi va odatda qo'lda ko'rib chiqishni talab qiladi. Biroq, aqlli ishlov berish bilan ular tezroq qayta ishlanadi va ma'lumotlar aniqroq olinadi.

Bir nuqtada, COVID sertifikatlari eskirib qolishi mumkin. Biroq, shunga o'xshash boshqa cheklangan muddati hujjatlar sug'urta sektorida vaqti-vaqti bilan paydo bo'lib, yuqorida tavsiflangan doimiy hujjat turlariga qo'shiladi. Ushbu qisqa muddatli hujjatlarni qo'lda ko'rib chiqish, ayniqsa, ular uchun uzoq muddatli protokollar mavjud emasligini hisobga olsak, juda qiyin. Chuqur o'rganish texnologiyasi hujjatlarni samarali qayta ishlash uchun tezkor o'rganish imkonini beradi.

Tez va aniq sug'urta hujjatlarini qayta ishlash umumiy sog'liqni saqlash tizimiga xarajatlarni kamaytirishga, bemorlarni o'z vaqtida davolashni ta'minlashga va murojaatlar va xizmat qo'ng'iroqlarini topshirishga kamroq vaqt sarflashga yordam beradi. Bundan tashqari, abonentlar orasida provayderlar tarmog'ida sug'urtachilar uchun yaxshilangan obro'-e'tibor mavjud.

Haqida Tom MakKen

Tom MakKen - O'sish strategiyasi va biznesni rivojlantirish InstabaseSan-Frantsiskoda joylashgan startap tuzilmagan ma'lumotlar uchun birinchi avtomatlashtirish platformasini yaratdi, bu tashkilotlarga chuqur o'rganish orqali tizimlashtirilmagan ma'lumotlarni qulfdan chiqarish orqali qo'lda jarayonlar bo'ylab transformatsiya qilish imkonini beradi.