Oq va jigarrang va boshqalar aniq sumkalar – Sog’liqni saqlash iqtisodchisi

2020 yilda maxsus dori-darmonlarga sarflangan mablag'lar bo'ldi 265 milliard dollar; bu tashkil etdi 49,6% retsept bo'yicha dori vositalarining umumiy xarajatlari. Ko'tarilgan xarajatlarga qarshi kurashish uchun to'lovchilar oq, jigarrang va tiniq qoplarga, shuningdek, bemorlar maxsus dori-darmonlarni qabul qiladigan tibbiy muassasani cheklash yondashuvlariga murojaat qilishdi. Ushbu "qoplash" siyosati nima, ijobiy va salbiy tomonlari qanday va to'lovchilarning ushbu dasturlarni amalga oshirish qobiliyatini cheklash uchun qanday qonun hujjatlari qabul qilingan yoki qabul qilinmoqda. Bugun men ICERning “Oq qog'ozini umumlashtiraman”Oq sumkalar, jigarrang sumkalar va xizmat ko'rsatish sayti: tijorat sug'urta bozorida provayder belgilariga murojaat qilishning eng yaxshi amaliyotlari“. Bu post davom etadi oldingi postim ikki yil oldin mavzu bo'yicha.

Ta'riflar

• Oq sumka siyosatlar dori-darmonlarni maxsus dorixonalardan to'g'ridan-to'g'ri dori yuboriladigan xizmat ko'rsatish joyidagi provayderlarga etkazib beradi (odatda shifokor idorasi, HOPD yoki uy infuzion provayderi). Provayderlar ixtisoslashtirilgan dorixonadan dori vositalarini qabul qilishlari, qutilarini ochishlari va bemor joyiga kelguniga qadar va yuborishga tayyor bo'lgunga qadar saqlashlari uchun javobgardirlar. "Oq xalta" laqabi dori-darmonlarni maxsus dorixonadan oladigan provayderlarning "oq xalatlari" dan kelib chiqadi. Oq sumkaning to'lovchilar va bemorlarga ta'sirini tahlil qilish ushbu maqolada keyinroq muhokama qilinadi.
• Jigarrang sumka Qoidalarga ko'ra, bemorlar shifokor tomonidan buyurilgan dori-darmonlarni ixtisoslashgan dorixonada olishlari yoki ushbu dori-darmonlarni to'g'ridan-to'g'ri bemorlarga etkazib berishlari kerak, shundan so'ng bemorlar ushbu dori-darmonlarni klinisyen bilan uchrashgunlarigacha tegishli tarzda saqlashlari uchun javobgardirlar. dori-darmonlarni ular bilan birga shifokorga topshirish uchun. "Jigarrang sumka" atamasi shaxs tomonidan olib boriladigan "jigarrang sumka" tushlik o'xshashligidan kelib chiqqan.
• Toza qoplash Provayderni, odatda shifoxonani o'z ichiga oladi, uning ichki ixtisoslashgan dorixonasi dori vositasini tarqatishi va uni xizmat ko'rsatish joyiga etkazib berishi mumkin bo'lgan rasmiy dasturni yaratadi. Shunday qilib, toza qoplash oq qoplarga va jigarrang qoplarga muqobil taklif qilish uchun provayder strategiyasi bo'lib xizmat qiladi va shu bilan maxsus dori-darmonlarni etkazib berish bilan bog'liq daromadni saqlab qoladi. Aniq sumkalar, shuningdek, oq qoplar bilan bog'liq ba'zi logistika va xavfsizlik muammolaridan qochadi. Misol uchun, agar bemorning dori dozasini sozlash kerak bo'lsa, kasalxonaga ixtisoslashgan dorixona yangi dozani tarqatishi va oq qop bilan bo'lishi mumkin bo'lgan holatda bo'lishi mumkin bo'lgan bemorning uchrashuvini boshqa vaqtga o'tkazmasdan, uni joyidagi shifoxona yoki klinikaga etkazib berishi mumkin. . So'nggi paytlarda shifoxonaga qarashli ixtisoslashtirilgan dorixonalarning ko'payishi kuzatildi, 2019 yildagi hisob-kitoblarga ko'ra, shifoxonalarning 26 foizi maxsus dorixonaga egalik qilgan.

Ushbu amaliyotlar qanchalik keng tarqalgan? Xo'sh, 2022 yilga kelib, Onkologik terapiya mahsulotlarining 27% Tijorat sug'urtasi bo'yicha shifokor idoralarida boshqariladigan oq qop siyosatiga bo'ysundi. Buning bir qismi sanoat konsolidatsiyasiga bog'liq.

Quyidagi 2019 yildagi ma'lumotlardan ko'rinib turibdiki, bu onkologik bo'lmagan mahsulotlar orasida yanada keng tarqalgan.

"To'plash" siyosatining kuchayishi sabablarining bir qismi sanoatni birlashtirish bilan bog'liq.

To'lovchilar bilan birlashtirilgan uchta eng yirik PBM - CVS/Aetna, Optum/UnitedHealthcare va Express Scripts/Cigna - barcha retsept bo'yicha da'volarning 77% ni tashkil etdi.36,37 Ba'zi provayderlarning ta'kidlashicha, paketlarni yig'ish siyosati sog'liqni saqlash rejasining hajmni oshirish istagi bilan bog'liq. o'zlarining maxsus dorixonalariga.

Bemorlarni arzonroq parvarishlash joylariga ko'chirish uchun xizmat ko'rsatish joyidagi cheklovlar ham keng tarqalgan. Bir so'rovga ko'ra:

…2020 yilga kelib tijorat rejalarining deyarli 70 foizi xizmat ko‘rsatish dasturlariga ega bo‘lib, ulardan 34 foizi majburiy va 32 foizi ixtiyoriy edi.24 Xuddi shu so‘rov shuni ko‘rsatdiki, barcha xizmat ko‘rsatish strategiyalari bo‘yicha tijorat to‘lovchilari 30 foizga o‘zgargan. 2019 yilda a'zolarning uy infuzioniga, 19% ambulator infuzion to'plamlarga va 14% mustaqil shifokor idoralariga.

Oq va jigarrang sumkalarning asosiy tanqidlari:

• Bemor xavfsizligi. Ayniqsa, jigarrang sumkalar uchun bemorlar ushbu maxsus dori-darmonlarni uyda to'g'ri ishlatmasliklari mumkin. Bundan tashqari, uzoq vaqt sayohat qilish bilan, agar muzlatgichda to'g'ri saqlanmasa, dorilar buzilishi mumkin.
• Noqulay bemorlarga ta'siri. Tashish imkoniyati cheklangan bemorlar uchun jigarrang sumkalar bemorlarga yuk bo'lishi mumkin.
• Noto'g'ri retseptlar va retseptlarni o'zgartirish qiyinligi. So'rovlardan birida respondentlarning 66 foizi yangilangan davolash kursi yoki dozasi o'zgartirilganligi sababli to'g'ri kelmaydigan mahsulotni oq qop orqali olganliklarini aytishgan.
• Bemorning cho'ntagidan tushadigan xarajatlar. Oq va jigarrang qoplardan tushadigan past to'lovchilar ko'pincha bemorlarga o'tkazilmaydi. Darhaqiqat, agar dorilar tibbiy (ya'ni, shifokor tomonidan boshqariladigan) foydaning bir qismi bo'lib, bemorning dorixona foydasiga o'tsa, OOP xarajatlari oshishi mumkin.
• Provayderning daromadi. Provayderlar, xususan, 340B kasalxonalari, dori vositalarini ma'muriyati shifoxonadagi dorixonalardan to'lovchiga tegishli/nazorat qilinadigan ixtisoslashtirilgan dorixonalarga o'tishi bilan sezilarli darajada daromad yo'qotishi mumkin.
• Giyohvand moddalarni isrof qilish. “Oq yoki jigarrang qoplar orqali olingan dorilar har bir shaxsga xos boʻlganligi sababli, shifokorlar dori-darmonlarni zaxirada boʻlishi uchun sotib olish va hisob-kitob qilish jarayonidan farqli oʻlaroq, oq yoki jigarrang paketli flakondagi ortiqcha dori tashlab yuborilishi kerak. to'lovchi va bemor butun flakon va unga tegishli xarajatlar ulushi uchun javobgar bo'lib, boshqa bemor uchun ishlatilishi mumkin.

Xuddi shunday, xizmatlar ko'rsatish joyidagi cheklovlarni tanqid qilish quyidagilarni o'z ichiga oladi: (i) bemorlarning sayohat yukini oshirish, (ii) noxush hodisalar monitoringi uchun nazoratni kamaytirish va (iii) provayder (ayniqsa, shifoxona ambulatoriya muassasasi) daromadiga salbiy ta'sir.

Qonunchilik tashabbuslari.

• Oq sumka: Uchta shtat (LA, MN, VT) oq qoplarni cheklovchi qonunni qabul qildi va to'qqiz shtat (AZ, CA, IL, KY, MO, NY, OH, WV) to'lovchi tomonidan belgilangan oq qoplarni cheklashni nazarda tutuvchi qonunchilikni taklif qildi.
• Jigarrang sumka. Ikki shtat (VA va VT) jigarrang qoplarni taqiqlash siyosatini amalga oshirdi. Uchta shtatda (CA, IL, NY) taklif qilingan qonunchilik oq qoplardan tashqari jigarrang qoplarni ham taqiqlaydi.
• Xizmat ko'rsatish sayti. Uchta shtat (AR, MN, TN) to'lovchilarga klinisyen tomonidan boshqariladigan dorini uyda infuzion qilishni talab qilishni taqiqlovchi qonun qabul qildi.