Medicare afzalligi va D qismining yakuniy qoidasi nafaqat MA rejalari va PD homiylari, balki TPMO va FDRlar uchun ham marketing va savdo landshaftiga ta’sir qiladi.

Oldinda maqola, mening hamkasblarim Judit Vals va Aleksandra Shalom Medicare Advantage (MA yoki C qismi), Medicare Xarajat rejasi, Medicare retsepti bo'yicha dori vositalari uchun imtiyozlar (D qismi) dasturlari va keksalar uchun har tomonlama g'amxo'rlik dasturlari (PACE). Yakuniy qoida 2023-yil 12-aprelda chop etilgan. Ushbu maqola 42 CFR qismlari 422 va 423-da Medicare Advantage (MA) va D qismi dasturlari marketing qoidalariga kiritilgan o‘zgartirishlarga qaratilgan bo‘lib, ular 2024-yildan boshlab marketing va kommunikatsiyalar uchun barcha shartnoma yili uchun amal qiladi. 2023 yil 30 sentyabr¹:

1. Yakuniy qoidadan oldin, faqat MA tashkilotlari va D qismi homiylari marketing materiallarini CMSning marketing materiallarini qayd etish tizimi bo'lgan CMS Health Plan Management System (HPMS) ga taqdim etishdi. Yakuniy qoida materiallarni HPMSga Uchinchi tomon Marketing Tashkiloti (TPMO) tomonidan taqdim etilishini talab qiladi (42 CFR §) § 422.2261(a)(2); 423.2261(a)(2));
2. MAO va D qismi homiylari endi har yili yozma ravishda ro'yxatdan o'tganlarni MA va D qismi rejasi biznesiga oid telefon qo'ng'iroqlaridan voz kechish imkoniyati haqida xabardor qilishlari kerak (42 CFR §§ 422.2264(b); 423.2261(b));
3. Ro‘yxatdan o‘tish oldidan ro‘yxatga olish ro‘yxatiga (PECL) o‘zgartirishlar asosida ro‘yxatdan o‘tish to‘g‘risida qaror qabul qilganda agentlar ro‘yxatdan o‘tuvchining ro‘yxatga olish tanlovining ularning joriy qamroviga ta’sirini tushuntirishlari kerak (42 CFR §§ 422.2267(e)(4)(viii); 423.22677 (e)(4)(viii));
4. Sog'liqni saqlash rejasini tanlashda benefitsiar ehtiyojlariga oid CMSning talab qilinadigan savollari va mavzulari ro'yxatdan o'tishdan oldin to'liq muhokama qilinishi kerak. Mavzular birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar va mutaxassislar, dorixonalar (ya'ni, bu dorixonalar tarmoq ichidami), retsept bo'yicha dori-darmonlarni qoplash va xarajatlar, sog'liqni saqlash xizmatlarining xarajatlari, mukofotlar, imtiyozlar va maxsus sog'liqni saqlash ehtiyojlariga oid ma'lumotlarni o'z ichiga oladi (42 CFR §§ 422.2274). (c)(12);423.2274(c)(12));
5. Qoidalar Imtiyozlar Xulosasida tibbiy imtiyozlarni birinchi sahifaning yuqori yarmida va ma'lum bir tartibda ro'yxatga olishni talab qilish orqali reja solishtirishni soddalashtiradi (42 CFR §§ 422.2267(e)(5)(A)(1)-(10) )))
6. Yakuniy qoida savdo agenti potentsial ro'yxatdan o'tgan shaxsga qo'ng'iroq qilish vaqtini ro'yxatdan o'tuvchi birinchi bo'lib ma'lumot so'ragan kundan boshlab 12 oydan oshmasligi bilan cheklaydi (42 CFR §§, 422.2264(b); 423.2264(b));
7. Mavjud qoidalarni qisqartirishda CMS TPMO va benefitsiarlar o'rtasidagi qo'ng'iroqlarni ro'yxatga olish talabini marketing (sotish) va ro'yxatdan o'tish qo'ng'iroqlari bilan cheklab qo'ydi, lekin video konferentsiya va boshqa virtual telepresensiya usullari kabi virtual ulanishlarning audio qismini kiritish uchun yozib olish talabini aniqladi. (42 CFR §§ 422.2274(g)(2)(ii); 423.2274(g)(2)(ii));
8. Endi CMS marketing tadbirining xuddi shu joyda ta'lim tadbiridan keyin 12 soat ichida sodir bo'lishini taqiqlaydi (42 CFR §§ 422.2264(c)(2)(i); 423.2264(c)(2)(i));
9. Yakuniy qoidaga ko'ra, oldindan uchrashuvsiz uyma-uy muloqot qilish taqiqlanishi biznes javob kartasi yoki uchrashuv doirasi (SOA) olingandan keyin ham amal qiladi (42 CFR §§ 422.2264(a)(2)(i)( A);423.2264(a)(2)(i)(A));
10. CMS ushbu imtiyozlar mavjud bo'lmagan xizmat ko'rsatish hududida imtiyozlarni sotishni taqiqladi, agar xizmat ko'rsatish sohasini(lar)ini qamrab oladigan mahalliy yoki mintaqaviy ommaviy axborot vositalaridan foydalanish muqarrar bo'lmasa (42 CFR §§ 422.2263(b); 423.2263(b));
11. Bundan tashqari, CMS sug'urtalanmagan shaxslar tomonidan qoplanadigan odatiy xarajatlar, ikki tomonlama huquqqa ega benefitsiarlarning to'lanmagan xarajatlari yoki Medicare benefitsiarining boshqa amalga oshirilmagan xarajatlarini taqqoslashga asoslangan potentsial jamg'armalar haqidagi ma'lumotni sotishni taqiqladi (42 CFR §§ 422.2262(a))( 1)(ii);423.2262(a)(1)(ii));
12. Yakuniy qoida TPMOlardan marketing materiallarida vakillik qiladigan barcha MA tashkilotlari yoki D qismidagi homiylarni sanab o'tishini yoki eslatib o'tishini talab qiladi (42 CFR §§ 422.2263(b); 423.2263(b));
13. Muvofiqlikni hisobga olgan holda, CMS endi MA tashkilotlari va D qismi homiylaridan agent/broker faoliyatini nazorat qiluvchi va agent/brokerning CMSga rioya qilmasligi haqida hisobot beruvchi nazorat rejasiga ega bo'lishini talab qiladi (42 CFR §§ 422.2272(e); 423.2272(e)) );
14. Yakuniy qoida TPMO tomonidan taqdim etilgan tashkilotlar soni va rejalar sonini bildirish uchun TPMO rad etishini o'zgartirdi (42 CFR §§, 422.2267(e)(41); 423.2267(e)(41));
15. CMS Medicare.gov va 1-800-MEDICARE (42 CFR §§§ 422.2267) ga qo'shimcha ravishda benefitsiarlarga yordam olish (va mintaqadagi barcha reja variantlarini aniqlash) imkoniyati sifatida Davlat sog'liqni sug'urtasi dasturlarini (SHIPs) qo'shish uchun TPMO rad etishni o'zgartirdi. (e)(41);423.2267(e)(41));
16. Yakuniy qoida ta'lim tadbirlarida SOA kartalarini yig'ishni taqiqladi (42 CFR §§ 422.2264(c)(1)(ii); 423.2264(c)(1)(ii));
17. CMS Medicare nomi, logotipi va Medicare kartasidan foydalanish bo'yicha diskret cheklovlar qo'ydi va muqaddimada quyidagilarni qayd etdi: "Agar CMS Medicare nomi, CMS logotipi yoki Medicare kartasi kabi rasmiy mahsulotlar noto'g'ri tarzda ishlatilganligini aniqlasa. [first tier, downstream and related entity (FDR)]CMS FDR nomidan ishlayotgan MA tashkiloti yoki D qismi homiysi bilan muammoni hal qiladi va homiy tashkilotni barcha chalg'ituvchi ma'lumotlar uchun javobgarlikka tortadi.”(42 CFR §§ 422.2262(a)(1); 432.2262(a) (1));
18. Yakuniy qoida, agar material bayonotni tasdiqlovchi hujjatlarni taqdim etmasa va hujjatlar joriy yoki o'tgan yil ma'lumotlariga asoslangan bo'lmasa, marketingda ustunliklardan (masalan, "eng yaxshi" yoki "eng" kabi so'zlar) foydalanishni taqiqlaydi (42 CFR). §§ 422.2262(a)(1)(ii); 432.2262(a)(1)(ii)); va
19. Endi CMS uchun SOA va agentning benefitsiar bilan uchrashuvi oʻrtasida 48 soat talab qilinadi, benefitsiar tashabbusi bilan kirishlar va amaldagi roʻyxatga olish muddati tugashi bundan mustasno (42 CFR §§ 422.2264(c)(3)(i); 423.2264 (c)(3)(0).²

CMS marketing o'zgarishlarining turli sabablarini qayd etdi, shu jumladan 1-800-MEDICARE ga yuzlab marketing va ro'yxatga olish qo'ng'iroqlari va shikoyatlari auditi. Marketing va ro'yxatga olish qo'ng'iroqlarini ko'rib chiqishda CMS bunday qo'ng'iroqlarning aksariyati (ya'ni, 80% dan ortig'i) faqat bitta MA tashkilotining bitta reja variantini muhokama qilishini aniqladi - agentlar kamdan-kam hollarda, agar bir nechta rejalar mavjudligi haqida benefitsiarga xabar berishadi. ularning xizmat ko'rsatish sohasi.³ Bu CMSni TPMO da'vosiga "SHIP" ni qo'shishga va TPMO'lardan TPMO vakili bo'lgan barcha ob'ektlarning nomlarini oshkor qilishni talab qilishga olib keldi. CMS shuningdek, qo'ng'iroqlarning 80% dan ortig'ida agentlar va brokerlar benefitsiarga individual ehtiyojlarga eng yaxshi javob beradigan rejaga yozilishga yordam berish uchun tegishli savollarni bera olmaganligini ta'kidladi (bu 1851 (j) (2) Ijtimoiy xavfsizlik qonuniga muvofiq talab qilinadi). (D))⁴— masalan, benefitsiar koʻrgan yoki koʻrishni istagan mutaxassis bormi yoki u mutaxassis reja tarmogʻida boʻladimi, benefitsiar kam toʻlovlarni va yuqoriroq mukofotni afzal koʻradimi yoki aksincha, benefitsiar stomatologik va eshitish imtiyozlarini xohlaydimi? .⁵ Ushbu topilma CMSni ro'yxatga olishdan oldin ba'zi savollar va mavzularni to'liq muhokama qilishni talab qilishga olib keldi - birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar va mutaxassislar, dorixonalar va boshqalar haqida ma'lumot. Ro'yxatga olishdan oldin qamrab olinishi kerak bo'lgan zarur elementlar ro'yxatiga kelsak, CMS ta'kidladi quyi tartibga soluvchi yo'riqnomada yoritilishi kerak bo'lgan batafsil savollar va sohalarni taqdim eting.⁶

1-800-MEDICARE ga qilingan shikoyatlarda CMS agentlar benefitsiarga shaxsning shifokorlari MA rejasi tarmog'ida emasligi haqida xabar bera olmaganligini, benefitsiarlarga hech qanday xarajat bo'lmasligini yoki ularning mavjud qamroviga ta'sir qilishini noto'g'ri aytganligini ta'kidladi. yangi MA yoki D qismi rejasiga yozilish.⁷ Ushbu shikoyatlar PECLga o'zgarishlar kiritdi.

Ba'zi o'zgarishlar avvalgi marketing qoidalarini qayta ko'rib chiqdi. Misol uchun, xizmat ko'rsatish sohasida mavjud bo'lmagan reklama imtiyozlarini taqiqlash ilgari 2016 yilgi Medicare Marketing yo'riqnomasining 30.1-bo'limida kodlangan edi.⁸ Benefitsiarlarga o'z imkoniyatlari haqida o'ylash uchun etarli vaqt berish eski marketing yo'riqnomasiga oid ba'zi talablarni o'zgartirishda asosiy omil bo'ldi. 2018-yilgacha CMS sub-tartibga soluvchi yoʻriqnomasi taʼlim tadbiridan keyin marketing tadbirlarini oʻtkazishni, taʼlim tadbirlarida SOA kartalarini tarqatishni va bunday tadbirlarda kelgusida individual marketing uchrashuvlarini oʻrnatishni taqiqlagan.⁹ 2018-yilgacha bo'lgan marketing yo'riqnomasida CMS SOA va agent o'rtasida benefitsiar bilan uchrashish uchun oldindan kelishuvni talab qilish standartini tayinlashdan 48 soat oldin talqin qildi. mumkin bo'lganda. CMS 48 soatlik qoidaga qaytdi va "mumkin bo'lganda" sub'ektiv talqini tufayli CMS 48 soatlik qoidaga "mumkin bo'lganda" ogohlantirishini o'z ichiga olmagan, aksincha ma'lum maxsus istisnolarni (benefitsiar tashabbusi bilan yurish-turish) o'rnatgan. va amaldagi ro'yxatga olish davrining oxiri).

Yakuniy qoidada CMS MA va D qism rejalarining TPMO faoliyati uchun mas'uliyatini bir necha bor qayd etdi,¹⁰ va nomaqbul agent va broker xatti-harakatiga qaratilgan rejalarning ilgari reaktiv tabiati bilan tashvishlanishini qayd etdi, qachonki u faolroq bo'lishi kerak. Yangi qoidada CMS endi rejalardan monitoring va nazorat rejasiga ega bo'lishni va agentning CMSga rioya qilmasligi haqida xabar berishni talab qiladi. Kambag'al ishlaydigan agentlar va brokerlarni, ular mustaqil, asirlikda yoki ishlaydigan agentlar yoki brokerlar bo'ladimi, ularni tezroq aniqlash va to'xtatishga yordam berish uchun, CMS, hech bo'lmaganda, tegishli nazorat dasturi quyidagilarni o'z ichiga olishini aytdi:

• ichki shikoyatlar va 1-800-MEDICARE shikoyatlarini ko'rib chiqish,
• o'tgan audio savdo/marketing/ro'yxatga olish qo'ng'iroqlarining tasodifiy namunasini ko'rib chiqish,
• real vaqtda savdo/marketing/roʻyxatga olish qoʻngʻiroqlarini tinglash,
• yashirincha shaxsiy ta'lim va savdo tadbirlar xarid qilish, va
• Internetga asoslangan ta'lim va savdo tadbirlarini yashirincha xarid qilish.¹¹

Bundan tashqari, boshqa talablar singari, CMS o'zining Medicare Communications and Marketing Guidelines (MCMG) da qo'shimcha ma'lumotlarni, shu jumladan kelajakdagi misollarni taqdim etishini aytdi.¹²

CMS qayta ko'rib chiqilgan marketing talablari ko'proq ish/yukni keltirib chiqarishini tan oldi. Ushbu imtiyozlar mavjud bo'lgan xizmat ko'rsatish sohalarida imtiyozlar marketingi bilan bog'liq qoidalarni qat'iylashtirishda CMS shunday dedi: "Benefitsiarlarni noto'g'ri reklamalardan himoya qilish, benefitsiarlar nomaqbul bo'lgan imtiyozlarni targ'ib qiluvchi tashkilotlarning marketing materiallarini yaratishi kerak bo'lgan yukidan ancha ustundir. muayyan xizmat ko'rsatish sohalarida ularning rejalari tomonidan taqdim etilgan imtiyozlarni aks ettiradi.¹³

Xulosa

2023-yil 14-apreldagi Yakuniy qoida nafaqat MA rejalari va D qismi homiylari, balki TPMO va FDRlar uchun ham marketing va savdo landshaftiga taʼsir qiladi. MCMG ushbu talablarni aniqlashtirish uchun qo'shimcha tafsilotlarni taqdim etadi, ammo Yakuniy qoidaning kirish tili CMS maqsadini tushunishda yordam beradi.