Medicare Advantage RADV yakuniy qoidasidan keyin oldinga siljish

Yangi nashr etilgan Medicare Advantage Risk Adjustment Data Validation (RADV) yakuniy qoidasiga sanoatning munosabati tez va ovozli bo'ldi. Medicare va Medicaid xizmatlari markazlariga (CMS) rioya qilish e'lon AHIP prezidenti va bosh direktori Mett Eyls agentlik RADV audit natijalarini 2018 yil to'lov yilidan (PY) boshlab ekstrapolyatsiya qilishini va bu keyingi bir necha yil ichida sog'liqni saqlash to'lovchilari uchun milliardlab dollar jarimaga olib kelishini aytdi. bu bayonot yangi qoidani tanqid qilgan holda Medicare Advantage (MA) dasturini maqtash:

Bizning nuqtai nazarimiz o'zgarishsiz qolmoqda: bu qoida noqonuniy va o'ta noto'g'ri va uni yakunlash o'rniga qaytarib olish kerak edi. Qoida keksalarga zarar etkazadi, sog'liqni saqlash tengligini kamaytiradi va eng ko'p g'amxo'rlikka muhtoj bo'lganlarni kamsitadi. Bundan tashqari, qoida keksalar va soliq to'lovchilar uchun narxlarni oshiradi, MA ni tanlaganlar uchun imtiyozlarni kamaytiradi va kelajakda kamroq reja variantlarini beradi.

Yakuniy qoidaning CMS nashri yaqinda chiqarilganidan keyin sodir bo'ldi ko'plab MA rejasi auditlari Bosh inspektorning Sog'liqni saqlash va aholiga xizmat ko'rsatish boshqarmasi (OIG) tomonidan, tegishli tasdiqlovchi hujjatlarsiz rejalar tomonidan taqdim etilgan yuqori xavfli tashxis kodlariga e'tibor qaratdi.

Notijorat mintaqaviy sog'liqni saqlash rejalarini ifodalovchi Jamiyat Sog'liqni Saqlash Rejalari Alyansi (ACHP) ham qoida yuzasidan jiddiy xavotir bildirdi. bayonotida ACHP prezidenti va bosh direktori Sessi Konollidan:

ACHP, yakuniy qoida talablarini bajarishda kichik chegaralarda ishlaydigan notijorat mintaqaviy sog'liqni saqlash rejalari uchun zarur bo'lgan resurslardan, shuningdek, butun mamlakat bo'ylab MA benefitsiarlariga g'amxo'rlik qilishga ta'siridan xavotirda. Magistratura 30 milliondan ortiq benefitsiarga ega va o'sib borayotgan Amerika keksalarining tanlovidir. MA rejalari an'anaviy to'lovli Medicare'ga qaraganda kamroq to'lov xatolariga ega va MA dasturi talablariga muvofiq javobgarlikning yuqori standartlariga javob berishga intiladi. RADV audit jarayonidagi ushbu o'zgarishlar ro'yxatdan o'tgan shaxslarga g'amxo'rlik qilishni buzishi va dasturning yaxlitligiga to'g'ri kelmasligi mumkin.

CMS buni taxmin qilmoqda 4,7 milliard dollarni qaytarib olish dan MA rejalari o'rtasida 2023 va 2032. Qoida, shuningdek, oldinga siljish uchun to'lov (FFS) sozlagichidan foydalanishni yo'q qiladi, bu moliyaviy jihatdan MA rejalariga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin.

Ushbu yangi sharoitda MA rejalari qanday oldinga siljishi kerak? Bu erda uchta strategiya mavjud bo'lib, ular nafaqat RADV audit natijalarini yaxshilaydi, balki a'zolarga yordam ko'rsatishga bevosita va ijobiy ta'sir ko'rsatadi.

• Kodlashning aniqligi, o'ziga xosligi va to'liqligini yaxshilang. Sog'liqni saqlash rejalari muntazam ravishda kodlash sifatini kuzatish uchun ko'plab vositalarni, jumladan, ilg'or tahlil, sun'iy intellekt va tabiiy tilni qayta ishlashni o'rnatishi kerak. Ko'pincha CMS tomonidan belgilanadigan yuqori xavfli diagnostika kodlariga alohida e'tibor qaratiladigan muntazam klinik koder mashg'ulotlari ham juda muhimdir.
• Provayderlar bilan hamkorlikka sarmoya kiriting. MA rejalari provayder hujjatlari HCC hisoboti talablariga muvofiqligini ta'minlash uchun provayder tarmog'idan sotib olishlari kerak va to'qnashuvlar paytida shartlar baholanishi, kuzatilishi, baholanishi yoki muomala qilinishini to'g'ri ko'rsatishi kerak. Salomatlik xavfini baholashni (HRA) o'tkazgandan so'ng, rejalar, shuningdek, HRAlar tomonidan aniqlangan har qanday tashxislar shifokorning davolash rejasida to'g'ri ko'rib chiqilishiga yordam berish uchun a'zoning birlamchi tibbiy yordam shifokori bilan diqqat bilan kuzatib borishi kerak.
• Aqlli istiqbolli a'zolar tahlilini o'rnating. Retrospektiv tahlil ilgari taqdim etilgan surunkali holatlar va tashrif davomida kodlangan, ammo da'voda mavjud bo'lmagan holatlarni tasdiqlash uchun juda muhim bo'lsa-da, istiqbolli tahlillar ilgari klinik aralashuvga imkon beradi. Bu nafaqat parvarishlash bo'shliqlarini erta yopishga yordam beradi, balki tibbiy yozuvlar tomonidan qo'llab-quvvatlanmaydigan tashxislar bilan bog'liq CMS xavotirlarini bartaraf etish uchun klinik hujjatlardagi bo'shliqlarni tezroq bartaraf etish rejalariga imkon beradi.