Genetik test va molekulyar patologiyada noto’g’ri hisob-kitoblarni aniqlash

Sog'lik va farovonlik haqida gap ketganda, genetik test barcha imkoniyatlarni ochib beradi. Muayyan holatga moyillik haqida bilish bemorlar, provayderlar va g'amxo'rlik qiluvchilarga profilaktika choralarini aniqlashga yoki hatto hal qilinishi kerak bo'lgan mavjud sharoitlarni aniqlashga yordam beradi. Rivojlanayotgan texnologiya bilan genetik test yanada ommalashmoqda.

2016 yildan 2019 yilgacha Medicare laboratoriyalariga genetik tekshiruvlar uchun to'lovlar to'rt baravar ko'paydi. 351 million dollardan 1,41 milliard dollargacha. Genetik testlarning bunday o'sishi genetik testlarni yanada qulayroq va arzonroq qiladigan ilmiy yutuqlar bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Afsuski, bu ham yomon aktyorlar uchun muhit yaratmoqda.

Cotiviti maxsus tergov bo'limi (SIU) tomonidan taqdim etilgan FWA Insights ning ushbu so'nggi nashrida biz genetik test uchun noto'g'ri hisob-kitoblarni o'z ichiga olgan bir nechta stsenariylarni ko'rib chiqamiz.

Kod stacking

Kod stacking genetik test va molekulyar patologiyaga xos bo'lib, belgilangan kodlash tuzilishiga ishora qiladi. Molekulyar diagnostika testi molekulyar diagnostika jarayonidagi turli bosqichlarni belgilash uchun tarixan alohida CPT kodlaridan foydalangan. Ushbu turdagi hisob-kitoblar kodni yig'ish sifatida aniqlandi, chunki sinovning har bir bosqichida turli xil kodlar to'planganligi haqida xabar berilgan. Biroq, CMS ko'rsatmalariga muvofiq, yangilanishlar 2013 yil yanvar oyidan so'ng amalga oshirildi va kodlarni yig'ishga bo'lgan ehtiyojni kamaytirish maqsadida molekulyar patologiyaga xos bo'lgan yaxshiroq kodlash tizimi uchun kichik guruhlar yaratish uchun amalga oshirildi. Afsuski, o'zgarishlar stacking xatolarini kamaytirmadi va ba'zi hollarda xatolarni ko'paytirdi. Kodlash muammolari muntazam ravishda 2-darajali kodlarda 81403–81408 va 81479 kodida yoki “roʻyxatga olinmagan molekulyar patologiya”da uchraydi.

2022-yilda SIU to‘rtta mijozning ma’lumotlarini ko‘rib chiqdi va shubhali to‘plangan hisob-kitob xatti-harakatlarini aniqladi. Bitta misolda biz mijozning uch yil avvalgi ma'lumotlarini ko'rib chiqdik va stacking xavfi ostida 400 000 dollardan ortiq mablag'ni topdik. Barcha to'rtta mijoz quyidagi jadvalga o'xshash to'plangan xizmatlarga ega bo'lgan.

Yigʻilgan hisob-kitob kodlari ichida FWAni ushlash uchun rejalar oʻsha kuni bemorlarga hisob-kitob qilish orqali 81400–81408 stack kodlari boʻlgan provayderlarni aniqlashi kerak. Bu kodlardan kamdan-kam hollarda foydalanish kerak, faqat boshqa kodlash va hisob-kitob maqolalarida nazarda tutilgan hollar bundan mustasno. Rejalar, shuningdek, mumkin bo'lgan noto'g'ri ijobiy holatlarning oldini olish uchun tasdiqlangan oldindan ruxsatnomalarga e'tibor qaratishlari kerak. To'plangan hisob-kitob tibbiy nuqtai nazardan zarur bo'lmasa-da, bunday hisob-kitoblarga ruxsat berilishi mumkin bo'lgan holatlar mavjud, shuning uchun tekshirish muhim ahamiyatga ega.

Keraksiz sinov

Keraksiz testlar FWA genetik testidagi muammodir. Ba'zi provayderlar tibbiy holatlaridan qat'i nazar, ko'pchilik yoki barcha bemorlar uchun bir xil test kokteylini buyurishi mumkin. Misol uchun, akusher-ginekolog homilador ayollar uchun ularning individual ehtiyojlariga moslashtirilmagan va tibbiy jihatdan keraksiz bo'lgan bir xil test panelini buyurishi mumkin. Boshqa bir stsenariyda, COVID-19 testini o'tkazish uchun provayderning ofisiga boradigan bemorlarni tibbiy nuqtai nazardan keraksiz testlar uchun yonoq surtishlariga ko'ndirishlari mumkin, masalan: nafas olish patogenlari paneli, yurak-qon tomir kasalliklari, saraton, diabet, semizlik, Parkinson kasalligi uchun genetik test. , Altsgeymer va demans.

Rejalar ma'lumotlarni ko'rib chiqishi, bir xil testlar seriyasini qayta-qayta to'laydigan provayderlarni qidirishi va bemorlarning necha foizi ushbu testlarni olayotganini tahlil qilishi kerak. Misol uchun, kolorektal, prostata, o'pka va BRCA genlari bo'yicha saraton genetik testlari uchun bemorlarning 100 foizini to'laydigan provayderni ko'rib chiqishga arziydi. Rejalar, shuningdek, 81162 ko'krak bezi saratoni gen testini doimiy ravishda hisoblab chiqadigan podiatrist kabi, o'z mutaxassisligi bo'yicha bo'lmagan testlar uchun to'lovlarni amalga oshiradigan provayderlarni tekshirishi kerak.

81479 ro'yxatga kiritilmagan kod

Agar tahlil qilingan modda belgilangan kod bilan to'g'ri ko'rsatilmagan bo'lsa, 81479 (ro'yxatga kiritilmagan molekulyar patologiya) qo'llanilishi kerak. 81479 genetik test kabi murakkab soha uchun foydali koddir, chunki u giper-maxsus xizmatlar uchun jozibali kodga aylanishi mumkin.

Biroq, o'ziga xos xususiyatga ega bo'lmaganligi sababli, ushbu kod yomon ishtirokchilar tomonidan qoplanmagan, bajarilmagan yoki FDA tomonidan tasdiqlanmagan xizmatlar uchun to'lovni olish uchun suiiste'mol qilinishi mumkin. Rejalar ushbu xizmat kodini tengdoshlariga nisbatan yuqori stavkada to'laydigan provayderlarni aniqlashi kerak. Masalan, tengdoshlar ushbu kodni 30% hollarda hisoblaganda, 90% hollarda ushbu kodni hisob-kitob qiladigan provayderni ko'rib chiqishga arziydi.

Modifikator 59

CMSga ko'ra, Modifikator 59 odatda birgalikda xabar qilinmagan, lekin ma'lum bir vaziyatda tegishli deb topilgan protseduralar va xizmatlar uchun ishlatiladi. 59 modifikatori E&M xizmatlarini o'z ichiga olmaydi va u faqat boshqa har qanday modifikator o'ziga xos yoki etarli darajada mos bo'lmaganda ishlatilishi kerak. Provayderlar Modifikator 59 dan foydalanganda, ular boshqa seans, protsedura, sayt, kesish/kesish yoki xuddi shu shaxs tomonidan bir kunda bajariladigan boshqa xizmatlarni qo'llab-quvvatlovchi hujjatlarni o'z ichiga olishi kerak.

CPT kodi 81479 singari, 59-modifikatorning diqqatga sazovor xususiyati yomon aktyorlar tomonidan noto'g'ri foydalanish uchun yaratilgan va ba'zilari da'voni belgilash yoki rad etish uchun da'vo tahrirlarini chetlab o'tish uchun 59 modifikatoridan foydalanadi. Rejalar qaysi provayderlar o'z da'volarining yuqori foizida ushbu modifikatordan foydalanishini ko'rib chiqishi kerak. Faqat modifikator 59 haddan tashqari foydalanishga e'tibor qaratish o'rniga, boshqa noto'g'ri hisob-kitob shakllarini aniqlash orqali noto'g'ri pozitivlardan qochishingiz mumkin.