FDA tomonidan randomizatsiyalangan antidepressant dori-platsebo nazorat ostida bo’lgan klinik tadkikotlar (RCTs) ning tanqidiy sharhi

Qadimgi tibbiyot o'z muolajalarining samaradorligini aniqlashga kelganda og'ir ahvolga tushib qolgan edi, chunki bu haqda xabardorlik yo'qligi va nazorat qila olmaslik kerak edi. platsebo har qanday dori yoki dori bo'lmagan terapiyaning ta'siri. Misol tariqasida, 3000 yildan ortiq vaqt davomida qon quyish o'nlab kasalliklar / kasalliklar, shu jumladan qora vabo uchun afzal qilingan davolash deb hisoblangan. 20-asr ixtirosi bilan randomize klinik tadqiqotlar (RCTs) aniqlash imkoniyatiga egamiz rost Terapiyaning o'zi platseboning bemorning sog'lig'ining yaxshilanishiga qo'shgan hissasi. Shuni tushunish kerakki, platseboning bemorning sog'lig'ini yaxshilashga qo'shgan hissasi shunday haqiqiy terapevtik agentning hissasi sifatida! Birinchidan, davolovchi sifatida tan olingan kishi tomonidan berilgan har qanday terapiya (soxta yoki yo'q) bemorga beradi umid, bu bemorning tashvishini kamaytiradi va bemorning immunitet tizimiga ijobiy ta'sir ko'rsatadi. Agar terapevtik vosita bemorning sog'lig'ini 50% ga va platsebo 50% ga yaxshilasa, agent bemorning sog'lig'iga platsebodan ko'ra ko'proq ta'sir qilmaydi. Muhokama qilinayotgan ushbu nazariy salomatlik holatida sog'liq muammosini doridan ko'ra inert platsebo bilan davolash yaxshiroqdir. ayniqsa, agar agent bemorning sog'lig'iga salbiy ta'sir ko'rsatsa. Davolanish haqiqatan ham etarli samaradorlikka ega ekanligini isbotlashdan tashqari, ya'ni samaradorlik platsebo effektidan sezilarli darajada yuqori - dori ta'siri (masalan) platsebo ta'siridan qanchalik yaxshi bo'lishini kutishimiz kerak? Keyinchalik FDA platseboga qaraganda bir oz samaraliroq bo'lgan ko'plab dori-darmonlarni va dori-darmonlarni davolashni ma'qullashini ko'ramiz. Bundan tashqari, quyida FDA davolash samarasini topishga yordam beradigan shubhali RCT amaliyotlaridan ba'zilari.

FDA nohaq ma'qullashni qo'llab-quvvatlaydigan randomizatsiyalangan klinik sinovlarda (RCTs) amaliyotlarga ruxsat beradi. davolash haqida.

1. Psixiatrik giyohvandlik RCTlarida sub'ektlar diagnostika mezonlariga javob bergandan so'ng, barcha sub'ektlar tekshiruvdan o'tkaziladi. platsebo yuvish davri bir haftadan 10 kungacha va ularning alomatlarini yo'qotadiganlar (masalan, depressiya) bo'ladi olib tashlandi sud jarayonidan. Dori-darmon kompaniyalari antidepressantlar, masalan, engil depressiyaga uchragan odamlar uchun samarasiz ekanligini bilishadi, shuning uchun klinik tadkikotda platsebo ta'siridan yuqori dori ta'sirini ta'minlashga yordam berish uchun platsebo yuvish davriga ehtiyoj, tadqiqotda davom etayotganlarda.
2. Ilgari FDA klinik sinovlari tarixida dori kompaniyalari faqat hisobot berishardi ijobiy, lekin salbiy emas RCT dori topilmalari FDAga, lekin taxminan 10 yil oldin FDA dori kompaniyalaridan hisobot berishni talab qila boshladi hammasi dori ta'siri uchun ijobiy yoki salbiy xulosalar. Irving Kirsh, axborot erkinligi to'g'risidagi qonunga binoan, barcha depressiya RCTlarni tahlil qildi va barcha depressiya RCTlarning 48 foizi mutlaqo aniq ekanligini aniqladi. preparatning platsebodan ustunligi yo'q depressiya belgilarini kamaytirishda! Doktorlik darajasida eksperimental dizayn, statistika va ishonchli tadqiqot o'tkazishning ilmiy usuli va boshqalarning tadqiqotlarini tanqidiy baholash bo'yicha tajribaga ega bo'lgan psixolog sifatida yuqoridagi 48% statistik ma'lumotlar antidepressantdan foydalanishni jiddiy shubha ostiga qo'yish uchun etarli. minimal foyda tufayli depressiyani davolashda dorilar.
3. Ushbu FDA dori klinik sinovlarida sub'ektlarning bir qismi 6-8 haftalik yakuniy nuqtadan oldin sinovdan chiqib ketishadi. Mavzular bir qator sabablarga ko'ra ushbu sinovlardan voz kechishadi, lekin asosan yaxshilanishning yo'qligi yoki dori-darmonlarning salbiy yon ta'siri tufayli. FDA ushbu ma'lumotlarni bekor qilish o'rniga, dori kompaniyalariga ushbu ma'lumotlarni oxirgi kuzatuv oldinga olib borilgan (LOCF) deb nomlangan yakuniy ma'lumotlar tahliliga olib borishga imkon beradi. Ushbu statistik jarayon shuni ko'rsatadiki, o'qishni tashlab ketgan mavzu tadqiqot oxirigacha har qanday yaxshilanishni amalga oshiradi yoki hech bo'lmaganda sub'ektning tushkunligi yomonlashmaydi! Hech bo'lmaganda FDA buni talab qilishi kerak ikki natijalar to'plami, biri LOCF bilan va biri LOCFsiz. Birinchisi ko'rsatishi mumkin ijobiy dori uchun topilmalar, lekin yakuniy ma'lumotlar tahlilidan o'qishni tashlab ketganlar yo'q qilinganda emas.
4. Dori ta'sirining platsebo ta'siridan qanchalik ko'pligi FDA ma'qullashiga mos keladi degan savolga qaytsak, men FDA tomonidan qo'llaniladigan standartga ishonaman. bozorda bu dori-darmonlarga ega bo'lish uchun etarli emas. Irving Kirsh, FDAning randomizatsiyalangan antidepressant platsebo-nazoratli sinovlari ma'lumotlarini tahlil qilishda, platsebo depressiya belgilarining 80% ni, dori esa 20% ni tashkil qilganini aniqladi. Ha, bu farq statistik jihatdan muhim, lekin shunday klinik jihatdan muhimmi? Menimcha yo'q. Ushbu FDA tomonidan tasdiqlangan depressiya klinik sinovlarida simptomlarning o'rtacha qisqarishi 30 dan 50% gacha, bu simptomlarni kamaytirishda platsebodan biroz kuchliroqdir. Ushbu ma'lumotlar psixiatriyaning depressiya miya kasalligi ekanligi haqidagi pozitsiyasini ham jiddiy shubha ostiga qo'yadi.

Psixiatriya ushbu RCT klinik sinovlarida topilgan antidepressantlarning minimal samaradorligidan mamnun emas edi va ushbu ilmiy standartga hujum qilish kampaniyasini boshladi va faqat kundalik klinik dalillarga, qon quyish kunlarining standartiga murojaat qilishi mumkin edi.

FDAning depressiyani davolash uchun antidepressant dorilarni ma'qullashi qanday kutilmagan oqibatlarga olib keladi?

Ushbu antidepressant dori klinik sinovlarida sinovga qabul qilingan sub'ektlar haqiqatan ham katta depressiv buzilish (MDD) tashxisiga javob berishadi, bu esa bemorning depressiyasi ikki hafta yoki undan ko'proq davom etishi kerak. Haqiqiy dunyoda ushbu dorilarni buyurgan bemorlarning necha foizi MDD mezonlariga javob beradi? Menimcha, ushbu dorilarni buyurganlarning atigi 15-20 foizi MDD mezonlariga javob beradi. Ko'pgina psixiatrlar psixoterapiya bilan kasallangan odamlar uchun mos keladi deb hisoblashadi yumshoq depressiya, ammo o'rtacha va og'ir depressiya uchun dorilar majburiydir. Biroq, Irving Kirsh depressiyani tahlil qilishda klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, faqat qattiq Depressiyaga uchraganlar antidepressantlardan har qanday darajada foyda ko'rishgan, Kirshning fikricha, bu depressiyaga uchragan bemorlar mo''tadil yoki engil depressiyaga ega bo'lganlarga qaraganda platseboga kamroq javob berishgan. Men Kirshning fikriga qo'shilaman va bunga ishonaman, chunki og'ir depressiyaga uchragan bemorlar, unchalik og'ir bo'lmagan holatlardan farqli o'laroq, ko'pchilik aybdor. Ko'pgina psixiatrlardan farqli o'laroq, men klinik depressiya bilan og'rigan bemorlarning ko'pida psixotik kasallik borligiga ishonmayman, lekin ko'p bemorlarda og'ir depressiya ruhiy kasallikka ega.

1970-yillarga qadar ko'pchilik psixiatrlar turli xil ruhiy salomatlik muammolarini davolashda psixoterapiya bo'yicha o'qitilgan va shug'ullangan, ammo o'sha paytdan beri butun kasb va psixiatriya ordinatorlari ko'pchilik ruhiy kasalliklarni davolashda shunday degan fikrga kelishdi. miya kasalliklari va dorilar yagona davolash bo'lmasa, asosiy bo'lishi kerak. Depressiyani kontseptsiyalashda psixiatriya tashvishli shaxsiy va hayotiy vaziyat omillarini davolashdan miyadagi bir nechta neyrotransmitterlarga e'tibor qaratish va o'zgartirishga o'tdi. Natijada, yangi avlod psixiatrlari endi psixoterapiya bilan shug'ullanmaydilar, faqat psixoanalitiklarning kichik guruhi.

Zamonaviy psixiatriyaning paydo bo'lishi bilan, retsept bo'yicha imtiyozlarga ega bo'lgan boshqa sog'liqni saqlash provayderlari - psixiatrik bo'lmagan shifokorlar, shifokor yordamchilari, retsept bo'yicha imtiyozlarga ega bo'lgan amaliyot hamshiralari va hatto qo'shimcha ta'limga ega bo'lgan ba'zi farmatsevtlar - bugungi kunda AQShda faqat bittasi bilan eng katta "ruhiy salomatlik" kasbiga aylandi. vosita, psixiatrik dorilar. Ehtimol, psixiatrik dorilarning 90 foizi psixiatrik bo'lmagan tibbiyot mutaxassislari tomonidan belgilanadi, bu farmatsevtika kompaniyalari turli xil ruhiy salomatlik muammolarini davolash uchun dori vositalarini sotishda qanchalik samarali bo'lganligini ko'rsatadi.

Antidepressantlar va boshqa psixiatrik dorilar savdosining kuchayishi va tibbiyot kasbi va keng jamoatchilik tomonidan zamonaviy psixiatriyaning keng qabul qilinishiga qaramay, antidepressantlar mamlakatida hamma narsa yaxshi emasligini ko'rsatadigan bir nechta belgilar mavjud. Biz har kuni televizorda shunday qo'shimchalarni eshitamiz uchdan ikkisi Depressiyaga uchragan bemorlarda antidepressantlarni qabul qilishda hali ham davolashga chidamli depressiya (TRD) deb ataladigan afsonaviy "kasallik" mavjud bo'lib, bu TRD bemorlarini qabul qilish uchun Resulti (o'nlab boshqa dorilardan biri) kabi qo'shimcha dori zarurligini anglatadi. Va'da qilingan erga boradigan yo'lning qolgan qismi. Bu qo'shimchalar, albatta, antipsikotik dorilar, lekin teletomoshabinlar va ushbu dorilarni buyurgan bemorlar buni bilishmaydi. Dori kompaniyasi sotadigan qo'shimcha dori bilan ikki emas, balki giyohvand moddalar bitta depressiyani davolash uchun dori. TRD yoki davolanishga chidamli depressiya o'rniga, TRDni DRD yoki dori-darmonlarga chidamli depressiya deb atash kerak.

Depressiya va ruhiy salomatlik bilan bog'liq boshqa muammolarni samarali davolash uchun dori vositalarining muqaddas qismini topish bo'yicha davom etayotgan sa'y-harakatlarda, ayniqsa antidepressantlarning samaradorligi shubhali bo'lganligi sababli, men so'nggi 5 yil ichida psixiatriya va dori kompaniyalari - buni payqadim. e'tiborini sobiq ko'chaga qaratdi gallyutsinogen turli ruhiy kasalliklarni, shu jumladan depressiyani davolash uchun dorilar. Ushbu yangi o'zgartirilgan gallyutsinogen dorilar, xuddi o'tmishdoshlari kabi, tez-tez kashfiyotchi dorilar deb ataladi va ko'pincha Time va boshqa jurnal maqolalarida shunday tasvirlangan. O'z joniga qasd qilishni davolash uchun gallyutsinogen dori haqidagi bitta maqolani eslayman; davolangan bemor, men o'zimni o'ldirmoqchi bo'lganimni aytdi, men avvalgidek o'ldirmoqchiman, lekin hozir dori bilan bu meni bezovta qilmaydi! Siz bu borada men bilan rozi bo'lmasligingiz mumkin, lekin men bu dori o'z joniga qasd qilish uchun davo deb o'ylamayman. Menimcha, Zigmund Freyd kokainning mo''jizaviy dori ekanligiga ishongan. Retsept bo'yicha beriladigan dori sizni yaxshi his qilgani uchun (afsuski, bularning soni kam emas) o'zingizni yaxshi his qiladigan dori haqiqatan ham sog'liq muammosini davolaydimi?

Depressiya kabi sog'liq muammolarini davolaydigan har qanday dori salbiy yon ta'sirga ega ekanligi ma'lum. Har qanday dori-darmonni baholashda qanday qilish kerakligini hisobga olish kerak samarali dori salomatlik holatini davolashda (foyda) va har qanday nojo'ya ta'sirlar xavfi. Ko'pgina sog'liqni saqlash muolajalarining nisbiy samaradorligini hisoblash mumkin davolash uchun zarur bo'lgan raqamlar (NNT). Tibbiyotda kamdan-kam hollarda erishiladigan ideal NNT 1 bo'lib, bir bemor davolanadi va bitta bemor davolanishdan foyda ko'radi. SSRI antidepressanti uchun NNT 7, bir kishi foyda ko'radi va 6 kishi hech qanday foyda olmaydi va qo'zg'alish, bosh aylanishi, uyqusizlik, libidoni yo'qotish, kech diskineziya va boshqalar kabi mumkin bo'lgan dori yon ta'siriga behuda ta'sir qiladi. Antidepressant dorilar depressiyani va ba'zi o'ta og'ir yon ta'sirlarni davolashda cheklangan foyda keltiradi, bu esa ushbu dorilarni bozordan olib tashlash uchun juda yaxshi imkoniyatdir.

22 yildan ortiq vaqt davomida men kundalik sog'liqni saqlash deb ataydigan narsamning samaradorligi va xavfsizligini ko'rib chiqdim, yuqorida aytilganlar juda mashhur bo'lgan, ammo mavjud bo'lganlarga ko'ra etarli samaradorlikka ega bo'lmagan o'nlab standart davolash usullaridan biridir. ovoz bozorda davom ettirish uchun tadqiqotlar. Men aniq tadqiqot deyapman, chunki men ko'rib chiqqan tadqiqotlarning yarmidan ko'pi jiddiy dizayn xatolari va natijalar bo'limidagi ma'lumotlarga mos kelmaydigan va ko'pincha ularga zid bo'lgan xulosalar bilan katta kamchiliklarga ega. Bundan tashqari, FDA ba'zi retsept bo'yicha dori-darmonlarni bozordan olib tashladi, chunki bu dorilar xavfli deb topildi, ammo menimcha, FDA uchun ilgari tasdiqlangan dori samaradorligi etarli emasligi uchun olib tashlash kamdan-kam uchraydigan hodisa.