CMS 2024 yil yakuniy qoidasi uchun imtiyoz va toʻlov parametrlari toʻgʻrisidagi bildirishnomani chiqaradi

Tarmoqning yetarlilik standartlari

Endi CMS bozorga mos keladigan barcha individual sog'liqni saqlash rejalarini ("QHP"), shu jumladan mustaqil stomatologik rejalarni ("SADP") va barcha Marketplace turlari bo'yicha barcha kichik biznes sog'liqni saqlash opsiyalari dasturi rejalarini talab qiladi, bunda provayderlar tarmog'idan foydalanish talab qilinadi. tarmoqning muvofiqligi va asosiy jamoat provayderlari qoidalarida belgilangan standartlar. Bundan tashqari, yangi qoidalar tarmoq provayderidan foydalanmaslik rejalariga ko'rsatilgan standartlarga rioya qilmaslik uchun tarmoq etarliligi standartlaridan oldingi istisnoni olib tashlaydi, shu bilan birga "taqiqlangan" hududlarda rejalarni sotuvchi SADP emitentlari uchun talabga yangi cheklangan istisno yaratadi. emitent uchun stomatologik provayderlar tarmog'ini yaratish qiyin. Ushbu istisno uchun qarorlar davlat sug'urta departamentlarining attestatsiyalari asosida amalga oshirilishi kerak, ularning kamida 80% okruglari ekstremal kirish huquqiga ega bo'lgan okruglar sifatida tasniflanadi. Emitent xizmat ko'rsatadigan hududda quyidagi omillardan kamida bittasi mavjudligini hisobga oladi:

• stomatologlarning sezilarli darajada etishmasligi;
• Marketplace emitentlari bilan shartnoma tuzishni istamaydigan ko'plab stomatologik provayderlar; yoki
• iste'molchilarning stomatologik provayderlarga kirishiga ta'sir qiluvchi muhim geografik cheklovlar.

Tarmoqning etarlilik standartlariga muvofiqligi istisnosini qisqartirish va shu bilan ularning a'zolariga xizmat ko'rsatish uchun etarli kasalxonalar va provayderlarga ega bo'lishini ta'minlash uchun rejalarning katta qismini talab qilish, iste'molchilar uchun mavjud bo'lgan rejalar turini baholashda ma'lum bir taxminiy o'lchovni yaratadi. ular va qaysi provayderlar tarmoq ichida.

Bundan tashqari, CMS emitentlar kerakli ma'lumotlarni qanday to'plashi va jamoatchilikka taklif qilingan qoidalar bo'yicha fikr-mulohazalarini bildirishiga imkon berish uchun CMS 2025 yil rejasiga qadar uchrashuvlarni kutish vaqti standartlarini qo'llashni kechiktirishni tanladi.

Reja variantlarini standartlashtirish

Sog'liqni saqlash rejalari bo'yicha iste'molchilarning tanlovini soddalashtirish bo'yicha o'zining bir qismi sifatida CMS samaradorlikni oshirish va iste'molchilarning chalkashliklarini kamaytirishga qaratilgan bir qator o'zgarishlarni amalga oshirdi.

Birinchidan, CMS "kengaytirilmagan" bronza metall darajasi uchun standartlashtirilgan reja variantini olib tashladi. Shunday qilib, 2024 yil rejasidan boshlab, federal platformada Federal tomonidan osonlashtirilgan bozorlar va shtatga asoslangan bozorlar orqali QHP-ni taklif qiluvchi emitentlar kengaytirilmagan tarmoqdan tashqari har bir metall darajasida har bir mahsulot tarmog'ida CMS tomonidan ishlab chiqilgan standartlashtirilgan QHP variantlarini taklif qilishlari kerak. bronza metall darajasi va ushbu emitent standartlashtirilmagan QHPlarni taklif qiladigan har bir xizmat ko'rsatish sohasida.

Bundan tashqari, CMS QHP-larni taklif qiluvchi emitentlar Federal platformadagi Marketplaces orqali taklif qilishi mumkin bo'lgan standartlashtirilmagan reja variantlari miqdorini kamaytirdi: 2024 yil rejasidan boshlab, standartlashtirilmagan reja variantlari soni to'rtta standartlashtirilmagan reja bilan cheklanadi. mahsulot tarmog'i turiga, metall darajasiga (halokatli rejalar bundan mustasno) va har qanday xizmat ko'rsatish sohasiga tish va/yoki ko'rish bo'yicha imtiyozlarni qo'shish imkoniyatlari. Rejaning 2025 yil boshidan boshlab to'rtta variant chegarasi ikkitaga tushadi. CMSning ushbu o'zgarish uchun asosi taklif etilayotgan ko'p sonli rejalarni qisqartirish va bu bilan samarasiz sog'liqni saqlash rejalarini tanlash xavfini kamaytirishga va iste'molchilar tomonidan reja tanlashning ortiqcha yuklanishiga yo'l qo'ymaslikka yordam beradi. Biroq, CMS ma'lum miqdorda qo'shimcha stomatologik va/yoki ko'rish imtiyozlarini ta'minlaydigan rejalar uchun moslashuvchanlikni ta'minlaydi. Shunga qaramay, shuni ta'kidlash kerakki, ushbu talab faqat federal bozor orqali taklif qilinadigan rejalar uchun amal qiladi, lekin davlat bozorlaridagi emitentlarga, Kichik biznesning sog'lig'i bo'yicha opsiya rejalari yoki SADPlarga emas.

CMS endi SADP emitentlaridan yagona hisoblash usuli sifatida kuchga kirgan sanadagi yoshni qo'llash orqali reyting va muvofiqlik maqsadlarida ro'yxatga oluvchilarning yoshini hisoblash usulini standartlashtirishni talab qiladi. Boshqa, murakkabroq va kamroq qo'llaniladigan hisoblash usullarini olib tashlashda, CMS hisoblashda aniqlikni oshirishga va ro'yxatga olish jarayonini soddalashtirishga umid qiladi. SADP emitentlari, shuningdek, Marketplace sertifikatining sharti sifatida 2024 yil rejasidan boshlab kafolatlangan tariflarni taqdim etishlari kerak.

CMS, shuningdek, sog'liqni saqlash rejalarida xarajatlarni taqsimlash huquqiga ega bo'lgan, hozirda QHP bronza darajasida ro'yxatdan o'tgan va aks holda bronza darajadagi QHPga avtomatik ravishda qayta ro'yxatdan o'tadigan abituriyentlarni avtomatik ravishda qayta ro'yxatga olishni ta'minlashga ruxsat beruvchi o'zgarishlarni yakunladi. . 2024 yil rejasidan boshlab, ushbu o'zgarish bunday ro'yxatdan o'tgan shaxslarga xuddi shu provayder tarmog'iga ega bo'lgan bir mahsulotdagi kumush darajadagi QHPga avtomatik ravishda qayta ro'yxatdan o'tish imkonini beradi, bunda ro'yxatdan o'tuvchi kirishi mumkin bo'lgan bronza darajadagi QHPdan pastroq yoki ekvivalent mukofotlar olinadi. aks holda qayta ro'yxatdan o'tgan. CMS endi barcha bozorlardan joriy QHP yoki sog'liqni saqlash rejasi keyingi yilda mavjud bo'lmaydigan ro'yxatga olinganlar uchun avtomatik qayta ro'yxatdan o'tish mezonlariga tarmoq o'xshashligini kiritishni talab qiladi.

Nihoyat, CMS QHP rejasi va reja varianti marketing nomlari to'g'ri ma'lumotni o'z ichiga olishi va chalg'ituvchi kontentni o'z ichiga olmasligini talab qilish uchun o'zgarishlar kiritdi.

Maxsus ro'yxatga olish davrlari

CMS 2024-yil 1-yanvardan boshlab iste'molchilarning Medicaid yoki Bolalar salomatligi sug'urtasi dasturini ("CHIP") yo'qotishining oldini olish uchun yangi qoidani joriy qildi, bu ham minimal muhim sug'urta (MEC) hisoblanadi. Yangi qoida iste'molchilarga Medicaid yoki CHIP qamrovi yo'qolganidan keyin 90 kun o'tgach, maxsus ro'yxatga olish davrida Marketplace qamrovi rejasini tanlashni talab qiladi. Maxsus ro'yxatga olish davri endi Medicaid/CHIPni qayta ko'rib chiqish davriga to'g'ri keladi, bu ham 90 kunni tashkil etadi va iste'molchilarga yangi arizalarni topshirishga hojat qoldirmasdan qamrov so'rovlarini qayta ko'rib chiqishga imkon beradi. Davlat bozorlari Medicaid yoki CHIP qamrovini yo'qotayotgan iste'molchilarga QHP tanlash uchun ko'proq vaqt berish imkoniyatiga ega bo'ladi va agar xohlasa, ushbu yangi qoidani 2024 yilning 1 yanvarigacha amalga oshirishi mumkin.

Rejani ko'rsatishdagi xatolar uchun maxsus ro'yxatga olish davri qoidalari iste'molchilarga reja imtiyozlari, xizmat ko'rsatish sohasi, xarajatlarni taqsimlash yoki mukofot bilan bog'liq jiddiy xato ta'sir qilganligini ko'rsatishga hojat qolmasligi uchun o'zgartirildi. Bu iste'molchilarga reja tanlashdagi xatolarni tuzatishni va yanada mosroq QHPga o'tishni osonlashtiradi.

Bozorlarni mustahkamlash

CMS, shuningdek, Xabarnomada bir qator ma'muriy o'zgarishlarni yakunladi. 2024 yil reja yili uchun CMS Federal tomonidan osonlashtirilgan bozorlarda sotiladigan QHPlar uchun foydalanuvchi toʻlovi stavkasini 2,2% va Federal platformadagi davlat bozorlarida sotiladigan QHPlar uchun 1,8% foydalanuvchi toʻlovi stavkasini joriy qildi. Ushbu to'lov stavkalari avvalgi tariflardan pasaytirildi va iste'molchilar uchun to'lovlarni kamaytirishga yordam berishi kerak.

2024 yil uchun xavfni sozlash modellariga kelsak, CMS 2018, 2019 va 2020 yillardagi EDGE ma'lumotlaridan istisnosiz barcha koeffitsientlar uchun modelni qayta kalibrlash uchun foydalanishni yakunladi. Bu xavflarni sozlash modellari bo'yicha qayta kalibrlash uchun eng so'nggi ketma-ket yillardir va bu ma'lumotlar ma'lumotlar to'plami ortidagi populyatsiyadagi farqlar bo'yicha xavf ko'rsatkichlarini barqarorlashtirishga imkon beradi va da'volar bo'yicha eng so'nggi tajribaga ega. CMS shuningdek, EDGE serverlaridan yangi ma'lumotlar elementini to'plash va chiqarish bo'yicha taklifni yakunladi: Malakali kichik ish beruvchining sog'lig'ini qoplash tartibi. Bundan tashqari, CMS 2024 yil reja yili uchun har bir a'zo uchun oyiga 0,21 AQSh dollari miqdorida riskni sozlash bo'yicha foydalanuvchi to'lovini yakunladi va oldingi ishtirokchi-davlatlarning barcha davlat bozorida davlat to'lovlarini o'tkazish formulasi bo'yicha davlat o'tkazmalarini kamaytirishni so'rash imkoniyatini bekor qildi. 2025 reja yilidan boshlab xavf pullari.

HHS Risk Adjustment Data Validation endi bozordan chiqadigan emitentlarni tavakkalchilik koʻrsatkichlariga tuzatishlar kiritishdan va agar ular amaldagi reja yil natijalarida salbiy xatolik stavkalari boʻyicha yuqori boʻlsa, risklarni toʻgʻrilash oʻtkazmalaridan ozod qilmaydi. HHS-RADV ishtiroki uchun tasodifiy va maqsadli tanlab olish uchun muhimlik chegarasi hozirda shtat bo'ylab jami yillik mukofotlarda 15 million dollarni tashkil etadi, bu 2022 yilgi ma'lumotlar yilidan boshlanadigan shtat bo'ylab 30 000 a'zolik oyiga teng.

Dasturning yaxlitligini mustahkamlash

2019-yilgi “Toʻlov yaxlitligi toʻgʻrisida”gi maʼlumotlar toʻgʻrisidagi qonun (“PIIA”) boʻyicha zarur boʻlgan tekshiruvlar oldidan yanada yumshoqroq oʻtkazishga tayyorgarlik koʻrish uchun CMS toʻlovdan oldingi sinovdan oʻtkazish va baholash (“IPPTA”) dasturini yakunladi. -Davlat bozorlarini PIIA talablariga muvofiqligini tayyorlashga qaratilgan auditorlik tadbirlari. IPPTAga muvofiq, Davlat bozorlarida sinovdan oldingi va baholash muddati ikki yilga uzaytiriladi va muddatlar 2024 yoki 2025-yillarda boshlanadi. IPPTA mukofotning avans toʻlovlarini aniqlashni koʻrib chiqishni qoʻllab-quvvatlovchi jarayonlar va tartiblarni sinovdan oʻtkazadi. soliq imtiyozlari.

Endi HHS agentlar, brokerlar yoki veb-brokerlar tomonidan Marketplace shartnomalarini to'xtatib turishga olib keladigan da'volarni rad etish yoki Marketplace bitimlarini bekor qilishni qayta ko'rib chiqishni talab qilish uchun taqdim etilgan dalillarni ko'rib chiqish uchun qo'shimcha vaqtga ega bo'ladi. Bunday dalillarni ko'rib chiqish va Marketplace bitimlarini to'xtatib turish to'g'risida yangi qaror qabul qilish uchun qo'shimcha 15 kalendar kuni yoki 45 kalendar kunigacha qo'shimcha vaqt va 30 qo'shimcha kalendar kuni yoki jami 60 kalendar kunigacha, dalillarni ko'rib chiqish va Marketplace shartnomalarini bekor qilish bo'yicha yangi qarorga kelish. Ko'rib chiqish jarayoni ko'pincha murakkab texnik ma'lumotlarni ko'rib chiqish va iste'molchilarning shikoyatlarini qayta ko'rib chiqish kabi ko'p vaqt talab qiladigan narsalarni o'z ichiga oladi, shuning uchun qo'shimcha vaqt noto'g'ri to'xtatib turish yoki tugatish bilan bog'liq muammolarni samarali hal qilishga yordam beradi.

Nihoyat, CMS agentlar, brokerlar va veb-brokerlar faoliyatiga nisbatan ikkita yangi talabni qo'ydi. Endi agentlar, brokerlar yoki veb-brokerlar iste'molchilarga tegishli ariza ma'lumotlari iste'molchi yoki vakil tomonidan ko'rib chiqilgan va to'g'ri ekanligi tasdiqlanganligini hujjatlashtirishlari kerak. Shuningdek, ular bunday yordam ko'rsatishdan oldin iste'molchi yoki vakilning yordam olishga roziligini hujjatlashtirishlari kerak. Hujjatlarning ikkala elementi ham audit va huquqni muhofaza qilish faoliyatiga yordam berish uchun kamida 10 yil davomida saqlanishi va so'rov bo'yicha taqdim etilishi kerak.

Xulosa

2024 yilgi imtiyoz va toʻlov parametrlari toʻgʻrisidagi yakuniy qoida isteʼmolchilar uchun qulaylik, foydalanish imkoniyati va tanlovni yaxshilash, isteʼmolchilar huquqlarini himoya qilishni kuchaytirish, dastur yaxlitligini yaxshilash va “Affordable Care Act”ni amalga oshirishda davlat innovatsiyalarini qoʻllab-quvvatlashga qaratilgan. Ushbu maqsadlarga yakuniy qoidadagi turli qoidalar orqali erishiladi, ular davlatlar, sug'urtalovchilar va iste'molchilarga yo'l-yo'riq va moslashuvchanlikni ta'minlaydi, shu bilan birga Bozorning shaffof va samarali ishlashini ta'minlaydi. Sog'liqni saqlash sug'urtasining manfaatdor tomonlari kelgusi reja yili uchun talablarga muvofiqligini ta'minlash uchun Xabarnomada ko'rsatilgan qoidalarni diqqat bilan ko'rib chiqishlari va ularga rioya qilishlari kerak.